Modulo che i cittadini dell’Unione Europea possono utilizzare per la domanda nelle liste elettorali aggiunte per partecipare alle elezioni per il rinnovo degli organi delle Amministrazioni Comunali Il/La sottoscritto/a __________________________________________________________ nato/a ___________________________il__________________Stato_________________ residente nel Comune di __________________in Via ____________________________________ ______________________________________________________________________n.________ C H I E D E di essere iscritto/a nella lista elettorale aggiunta prevista dal Decreto Legislativo 12/04/1996, n.197, per partecipare alla elezione del Sindaco e del Consiglio Comunale e, a tal fine, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi , richiamate dall’art. 76 del D.P.R. 445 del 28 dicembre 2000 D I C H I A R A 1. di essere cittadino/a__________________________________________________________ 2. di essere residente nel Comune di ______________________________________________ in Via __________________________________________n._________________________ 3. di avere richiesto la residenza nel Comune di _____________________________________ in Via ________________________________________n.___________________________ il giorno _____________________ (solo per coloro che non hanno ancora definito la pratica di residenza) 4. di avere avuto, nello Stato di origine, il seguente indirizzo: _____________________________________________________________________________ 5. di essere in possesso del seguente documento d’identità valido : · tipo di documento:______________________________n._________________________ · rilasciato da ___________________________________il_________________________ · valido fino al_____________________________________________________________ ……………… , lì_____________ In fede ___________________ Ai sensi dell’art. 38 D.P.R. 445/2000 le modalità di presentazione della domanda sono: 1 - presentazione diretta: va sottoscritta davanti al dipendente addetto; ……..,lì_________________ Il Funzionario Addetto ________________________________________ 2 - invio per posta o recapito a mezzo di incaricato: va sottoscritta dall’interessato e va allegata copia semplice di un documento di identità personale; 3 - invio per fax: va sottoscritta dall’interessato e va allegata copia semplice di un documento di identità personale.